Too much medicine special - Melkein kuin homeopatiaa
Jani Kaaro
10/30/2018
Lukijoiden tuella
Viime vuonna Yhdysvalloissa ihmeteltiin näytelmää, jossa yhdistyivät lääketeollisuuden ja alkuperäiskansojen intressit. Siinä irlantilainen lääkeyhtiö Allergan luovutti Restasis-silmätippojensa patentit pohjoisamerikkalaiselle Mohawk-heimolle. Samalla sovittiin, että Allergan säilyttää lisenssin patentteihin, joten suurin osa myyntituloista palautuisi edelleen lääkeyhtiölle, mutta tuloa kertyisi myös heimolle.
Syynä tähän ainutlaatuiseen liikkeeseen oli Yhdysvaltain mutkikas lainsäädäntö. Restasisin patentit olivat vanhenemassa, ja kilpailijat saattaisivat pian haastaa ne niin kutsutulla inter partes review -menettelyllä, joka käsiteltäisiin patenttiviranomaisen toimistossa. Alkuperäiskansalla oli kuitenkin suoja tätä menettelyä kohtaan. Niinpä Allerganin kilpailijat joutuisivat haastamaan patentit oikeusistuimessa, mikä olisi merkittävästi hitaampaa. Koska Restasisia myytiin Yhdysvalloissa 1,4 miljardilla dollarilla vuodessa, jokainen patenttisuojattu kuukausi tuottaisi Allerganille voittoa yli 100 miljoonaa dollaria.
Allerganin pyrkimys suojella patenttejaan näin erikoisella tavalla herätti Yhdysvalloissa valtavasti huomiota. ”Sen alle unohtui kuitenkin toinen, paljon tärkeämpi kysymys”, kirjoittivat Dartmouth Institutessa Yhdysvalloissa työskentelevät professorit Steven Woloshin ja Lisa M. Schwartz Journal of American Medical Association (JAMA) -julkaisusarjassa. Kysymys oli: toimiiko Restasis?
Onko silmätipoista hyötyä?
Restasis-silmätippojen vaikuttava aine on siklosporiini, jonka uskotaan lisäävän kyynelnesteen tuotantoa vaimentamalla tulehdusta kyynelrauhasissa. Lääke oli tarkoitettu kuivasilmäisyyden hoitoon, mutta oliko hoito vaikuttavaa? Auttoiko se kuivista silmistä kärsiviä potilaita enemmän kuin tavanomaiset silmänkostutustipat?
Jos lääke on saanut myyntiluvan jonkin sairauden hoitoon, oletus on, että lääke on osoittanut tehonsa kliinisissä tutkimuksissa. Woloshin ja Schwartz ovat kuitenkin osoittaneet, ettei asia aina ole näin yksinkertainen. Jos haluamme tietää, tehoaako jokin lääke tiettyyn sairauteen, voimme Woloshinin ja Schwartzin mukaan etsiä tietoa kolmenlaisista lähteistä: a) lääkeyhtiön omista mainoksista, b) tieteellisissä sarjoissa julkaistuista kliinisten tutkimusten tuloksista ja c) viranomaisille toimitetusta aineistosta, niiltä osin kuin se on julkista.
Woloshinin ja Schwartzin mukaan näistä kolmesta ehdottomasti luotettavin on aineisto, jolla lääkkeelle on haettu myyntilupaa viranomaisilta. Sen sisältämä tieto voi kuitenkin olla kovin erilaista verrattuna muihin lähteisiin.
Mitä Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirastolle (Food and Drug Administration, FDA) toimitettu aineisto sitten kertoo Restasisin tehosta kuivasilmäisyyteen? Allergan haki Yhdysvalloissa myyntilupaa Restasisille ensimmäisen kerran vuonna 1999. FDA hylkäsi hakemuksen, koska tutkimuksissa silmätipoilla ei ollut havaittu merkittävää vaikutusta oireisiin tai silmän pinnan vaurioihin. Tämän jälkeen Allergan muokkasi hakemustaan neljä kertaa ja haki myyntilupaa yhtä monta kertaa uudestaan, kunnes lopulta onnistui vuonna 2003. Tällä kerralla myyntilupa heltisi paljon vaatimattomalla tehonäytöllä: lääkettä saaneiden havaittiin tuottavan hieman enemmän kyynelnestettä kuin verrokit niin sanotussa Schirmerin testissä, jossa tutkitaan kyynelnesteen tuotantoa asettamalla silkkipaperi alaluomen alle. Ero Restasis-ryhmän ja verrokkien välillä oli kuitenkin vähäinen. Schirmerin testin tulos parani Restasis-ryhmässä 15 prosentilla, kun verrokkiryhmässä tulos parani vain viidellä.
Schirmerin testin tulos oli niin sanottu korvikemuuttuja eli muuttuja, jolla vaikutusta mitataan epäsuorasti silloin, kun varsinaista terveysvaikutusta ei voida (tai haluta) suoraan mitata käytännön rajoitteiden vuoksi. Korvikemuuttujan arvon muutoksen odotetaan näyttöön perustuen ennustavan hyötyä tai haittaa. Yleisesti käytettyjä korvikemuuttujia ovat esimerkiksi verenpaine tai seerumin kolesterolipitoisuus. Restasisin voidaan siis ajatella vaikuttavan, mutta tähän korvikemuuttujaan perustuva tulos ei kerro, onko vaikutuksesta mitään käytännön merkitystä potilaalle.
Entä miten Restasisia on kohdeltu muissa maissa? Uusi-Seelanti on hylännyt sen tehottomana, ja Australia tyrmäsi myyntiluvan tismalleen saman aineiston perusteella, koska viranomaiset näkivät aineistossa merkkejä siitä, että tietoja oli manipuloitu. Mielenkiintoista kyllä, Kanada puolestaan myönsi lääkkeelle myyntiluvan vuonna 2010, mutta sielläkin se on jäänyt lääkekorvausjärjestelmien ulkopuolelle. Suomessa ja EU:n alueella Restasis ei ole saanut myyntilupaa, mutta samaa vaikuttavaa ainetta siklosporiinia sisältävät Ikervis-nimiset silmätipat ovat. Koska lääkkeen määrääminen on rajoitettu vain silmälääkäreille, niiden käyttö on jäänyt vähäiseksi. Ranskalaisen lääkearviointeja julkaisevan sarjan Prescriren mukaan Ikervisin hyödyt ovat haittoja vähäisemmät.
Epäonnisesta masennuslääkkeestä naisten Viagraksi
Restasis ei ole ainoa lääke, jonka heikkoa tehonäyttöä Woloshin ja Schwartz ovat penkoneet FDA:n asiapapereista lähtien. Toinen kiintoisa esimerkki koskee paljon huomiota saanutta tapausta, flibanseriinia. Sen tarina alkaa vuodesta 2009, jolloin mediassa alettiin kohista uudesta pilleristä, joka sai nopeasti lempinimen ”naisten Viagra”. Flibanseriini oli Boehringer-Ingelheimin epäonnistunut masennuslääke. Tutkimuksissa oli kuitenkin tullut ilmi, että lääke saattoi auttaa naisten seksuaaliseen haluttomuuteen, ja yhtiö haki flibanseriinille myyntilupaa Yhdysvalloissa. FDA hylkäsi ensimmäisen hakemuksen – ja toisenkin.
Kolmannella yrittämällä kuitenkin tärppäsi. Flibanseriini hyväksyttiin Yhdysvaltain markkinoille naisten seksuaalisen haluttomuuden hoitoon vuonna 2015. Tällä välin lääkkeen oikeudet olivat siirtyneet Boehringer-Ingelheimilta yhdysvaltalaiselle Sprout Pharmaceuticalsille.
Woloshin ja Schwartz käsittelivät flibanseriinia JAMA Internal Medicine -lehdessä vuonna 2016, ja heidän artikkelinsa herättää kysymyksen: miten lääke koskaan saattoi saada myyntiluvan Yhdysvalloissa? Ensinnäkin systemaattinen katsaus flibanseriinin tehosta osoitti, että lääkkeen vaikutus naisten seksuaaliseen halukkuuteen oli täysin marginaalinen. Lumelääkkeeseen verrattuna flibanseriini lisäsi tyydyttävien seksuaalisten kanssakäymisten lukumäärää kuukauden aikana keskimäärin 0,5:llä ja paransi seksuaalista halukkuutta keskimäärin 0,3 pistettä viisipisteisellä asteikolla. Sen sijaan lääkkeellä oli paljon sivuvaikutuksia, kuten väsymys ja uneliaisuus. Erityisen huolestuttava oli yhteisvaikutus alkoholin kanssa. Vain muutaman alkoholiannoksen nauttiminen lääkityksen aikana saattoi aiheuttaa äkillisen ja sairaalahoitoa vaativan verenpaineen laskun. Kun lääkkeen valmistajaa pyydettiin toimittamaan lisätietoa lääkkeen ja alkoholin yhteisvaikutuksista, yhtiö testasi asiaa miehillä – vaikka lääke oli tarkoitettu yksinomaan naisille.
Koska flibanseriinin teho oli niin heikko ja sillä oli niin vakavia sivuvaikutuksia, FDA:n lääketieteelliset asiantuntijat olivat sitä mieltä, ettei lääkkeelle pidä myöntää myyntilupaa. Myyntilupa tuli silti. Siitä päättivät FDA:n johtavat viranomaiset. Kaksi vuorokautta myyntiluvan myöntämisen jälkeen Valeant Pharmaceuticals -yhtiö osti Sproutin ja sen ainoan lääkemolekyylin flibanseriinin miljardilla dollarilla. Sproutin osakkeenomistajat flibanseriini oli onnistunut tyydyttämään täydellisesti. Lääke tuli myyntiin nimellä Addyi.
Miten tehdä harkittuja päätöksiä lääkkeistä?
Restasis ja Addyi ovat konkreettisia osoituksia siitä, että viranomaiset myöntävät joskus myyntilupia lääkkeille, jotka ovat teholtaan vain marginaalisia tai joiden hyötysuhde on huolestuttava. Kun tilanne on tämä, miten kuluttaja saa selville, mikä on hänelle sopiva lääke? Mistä lääkäri voi tietää, että hän määrää potilaalle tehokasta ja turvallista lääkettä, jos tieto pitää kaivaa lääkeviranomaisten paksuista paperikansioista?
”Varoitusmerkit eivät aina ole näkyvissä. Mielestämme kuluttajalle paras käytäntö on aina kysyä: Miten tämä lääke auttaa minua? Miten tämä lääke vahingoittaa minua? Ja tarvitsenko minä ylipäänsä lääkettä – onko sille vaihtoehtoja?” Schwartz ja Woloshin vastaavat.
Nämä kysymykset ovat Woloshinin ja Schwartzin tutkimuksen ytimessä. He työskentelevät Yhdysvalloissa Dartmouth-instituutin lääketiede ja media -tutkimuskeskuksessa. Merkittävä osa heidän työstään koskee sitä, miten lääketieteellistä tietoa kannattaisi jakaa suurelle yleisölle siten, että ihmiset ymmärtäisivät sitä mahdollisimman hyvin. He ovat julkaisseet yhdessä kirjan Know Your Chances, jossa ihmisiä opetetaan kansantajuisella tavalla lukemaan lääketieteellistä kieltä ja tilastoja. Mitä tarkoittaa riski? Mitä tarkoittaa, että riskisi on X prosenttia? Miten lasketaan, että kuolleisuus johonkin sairauteen on X prosenttia ajanjaksolla Y? Toinen puoli lääketieteellisen tiedon jakamista on kertoa, miten lääkkeiden vaikutusta mitataan, miten niitä voidaan vertailla ja miten ihmiset voivat tehdä lääkkeitä koskevia harkittuja päätöksiä.
Lääkkeiden vaikuttavuudesta puhuttaessa Woloshin ja Schwartz ovat korostaneet edellä mainittua tiedottamisen hierarkiaa: lääkeyhtiöiden mainontaa, tieteellisten sarjojen julkaisuja ja viranomaisille toimitettuja asiapapereita. Seuraavassa tutustutaan niihin tarkemmin.
Lääkemainonta tiedonlähteenä
Lääkeyhtiöiden oma mainonta on Woloshinin ja Schwartzin mukaan ongelmallista. Yhdysvalloissa reseptilääkkeiden mainostaminen suoraan kuluttajille on sallittua. Suomessa reseptilääkkeitä saa sen sijaan mainostaa vain lääkäreille. Yhdessä tutkimuksessa Woloshin ja Schwartz kävivät läpi 67 lääkemainosta ja analysoivat, miten hyvin ne kertoivat lääkkeiden vaikuttavuudesta. Tulosten mukaan kuluttajien on hyvin vaikea tehdä harkittua ja järkevää päätöstä mainosten perusteella. Mainoksissa ei pääsääntöisesti kerrota lääkkeiden hyödyistä määrällisessä muodossa – esimerkiksi kuinka suuri osa potilaista hyötyy – vaan kieli on hyvin yleisluontoista tai henkilövetoista. Silloin kun mainokset kertovat lääkkeen hyödyistä lukumäärin, ne tekevät sen usein harhaanjohtavasti. Esimerkiksi kolesterolia alentavan Lipitorin mainoksessa kerrotaan, että lääke laskee aivohalvauksen riskiä ”lähes puolella” – mutta ei kerrota puolella mistä! Tulos, johon mainoksen teksti viittaa, on ero Lipitor-ryhmän ja kontrolliryhmän välillä aivohalvauksissa, 1,3 prosenttia. Lasku 2,8 prosentista 1,5 prosenttiin todellakin on ”lähes puolet”, mutta vasta luvut auttaisivat kuluttajaa ymmärtämään, millainen ero todellisuudessa on.
Toinen ongelma mainonnassa koskee sivuvaikutuksia. Ne ilmoitetaan mainoksissa usein listana, mutta ei kerrota, kuinka yleisiä ne ovat.
Onko mainonta tehokasta, jos se ei kerro ymmärrettävästi lääkkeen tehosta tai riskeistä? Woloshin ja Schwartz kysyvät toisinpäin: Miten on mahdollista, että Restasisilla, jolla ei ole kliinistä vaikutusta kuivasilmäisyyteen, on Yhdysvalloissa kahden miljardin dollarin vuotuiset markkinat? Voisiko se johtua siitä, että Allergan sijoitti 645 miljoonaa dollaria televisio-, lehti- ja internet-mainontaan vuosina 2007-2016?
Woloshinin ja Schwartzin mukaan lääkeyhtiöiden mainonta ei ole aina vain lääkkeen mainostamista, vaan monesti lääkkeen mukana kaupataan myös sairautta. Tämä tapahtuu sairauden tunnetuksi tekemiseen tähtäävillä kampanjoilla, joita englanniksi kutsutaan termillä disease awareness campaigns. Esimerkiksi yksi tärkeä kanava Restasisin markkinointiin on ollut Allerganin perustama mydryeyes.com-internetsivusto, jossa on tietoa kuivasilmäisyydestä. Siellä korostetaan, että silmien kirvely, punoitus tai kutina eivät välttämättä johdu ympäristötekijöistä – kuten usein luullaan – vaan todennäköinen syy on silmän liian vähäinen kyynelnesteen tuotanto. Sairaus on parantumaton ja hoitamattomana paheneva, mutta siihen on tehokas lääke – Restasis. Sivustolla voi tehdä yksinkertaisen testin arvioidakseen, johtuvatko oireet kuivasilmäisyydestä. Lisäksi sivusto auttaa löytämään sopivan lääkärin.
Toinen tunnettu tapaus, jossa lääkeyhtiön oli myytävä sairaus ennen kuin se saattoi tarjota siihen hoitoa, on alhainen testosteronitaso, joka tunnetaan Yhdysvalloissa lyhenteellä ”Low-T”. Alhaisen T:n tarina alkoi vuonna 2007, kun Abbott Laboratories -yhtiö aloitti tiedotuskampanjan ikääntyvien miesten alhaisista testosteronitasoista. Tähänkin kampanjaan kuului internetsivusto, jolla kerrottiin, että alhaisiin testosteronitasoihin voi liittyä kehon muutoksia kuten lihasten heikkenemistä ja rasvakudoksen lisääntymistä, energisyyden laskua, ärtyneisyyttä ja alakuloa sekä seksuaalista haluttomuutta ja erektion heikkenemistä. Sivustoilla kerrottiin avunkin olevan lähellä – testosteronikorvaushoito parantaisi ikääntyvien miesten elämää. Testosteronin luvattiin tekevän heistä hoikempia, lihaksikkaampia, energisempiä ja seksuaalisesti halukkaita – sekä vähemmän ärtyneitä.
Ongelmana oli, että oireet olivat hyvin yleisluontoisia, ja niitä kokevat monet miehet. Raja sairauden ja terveyden välillä on häilyvä, eivätkä oireet välttämättä johdu alhaisista testosteronitasoista. Tämä ei kuitenkaan vähentänyt kampanjan menestystä. Testosteronikorvaushoitoa määrättiin seitsemässä vuodessa 25 miljoonaa reseptiä, ja se tuotti yhtiölle lähes kymmenen miljardin dollarin tuoton. Yhdysvaltain lääkeviranomainen FDA ei omien sääntöjensä mukaan voinut puuttua harhaanjohtaviin väitteisiin, koska kampanjassa ei mainittu mitään lääkettä nimeltä. Testosteroni on luonnollinen hormoni eikä lääketeollisuuden tuote, vaikka sitä tarjottiinkin sivustolla pillereinä ja injektioina. Lopulta vuonna 2015 FDA linjasi, ettei testosteronia tule määrätä ikääntymisestä johtuvaan testosteronitason laskuun – se kun on luonnollista – ja että lääkärien on kerrottava potilailleen testosteronilisään liittyvästä sydänkohtaus- ja aivohalvausriskin lisääntymisestä.
”Kampanjoiden kohdalla suosittelemme toimittajille tervettä skeptisyyttä”, Woloshin ja Schwartz sanovat. “Kannattaa kysyä, liittyykö kampanja uuteen lääkkeeseen vai onko sen takana lääkeyhtiö. Kuka on määritellyt sairauden – riippumattomat tutkijat vai lääkeyhtiön konsultit? Ovatko väitteet sairauden yleisyydestä uskottavia? Mihin arvio perustuu?”
Kenties eräs erikoisimmista tiedotuskampanjoista käytiin flibanseriinin kohdalla. Ennen viimeistä onnekasta myyntilupahakemustaan Sprout perusti kampanjan nimeltä Puntit Tasan (engl. ”Even the Score”). Siinä flibanseriinista tehtiin tasa-arvokysymys. Kampanjan viesti oli: miesten seksuaalisiin ongelmiin oli hyväksytty monia lääkkeitä, naisille ei yhtään. Nyt oli aika laittaa puntit tasan.
Kampanjan nimissä otettiin yhteyttä poliitikkoihin, journalisteihin ja naisten asioita ajaviin eturyhmiin. FDA sai lukuisia kirjeitä monenlaisilta eturyhmiltä, joissa lääkeviranomaisten toivottiin kiinnittävän huomiota tähän epäsuhtaan. Joissakin yhteydenotoissa FDA:ta syytettiin suoraan seksismistä. Kun neuvoa-antava komitea kokoontui keskustelemaan lääkkeestä, monet kampanjan aktivisteista osallistuivat kokoukseen ja puhuivat lääkkeen tarpeellisuuden puolesta. Woloshinin ja Schwartzin mukaan on useita seikkoja, jotka puhuvat sen puolesta, että myyntilupa heltisi juuri kampanjan ansiosta: FDA korosti päätöksessään erityisesti sitä, että lääkkeelle oli tarve, eikä muita vaihtoehtoja ollut.
Tieteellisten julkaisusarjojen ongelmat
Jos lääkeyhtiöiden mainoskampanjat ovat epäluotettavia, millaisia tietolähteitä ovat lääketieteelliset julkaisusarjat? Kliinisten lääkekokeiden tulokset julkaistaan niissä. Maallikolle ne ovat toki haastava tietolähde. Kliinisten tutkimusten menetelmät ja kieli eivät aukea helposti asiaa tuntemattomalle. Mutta entä lääkärit? Kuinka luotettavaa tietoa he saavat lääketieteellisistä julkaisusarjoista?
Woloshinin ja Schwartzin mukaan lääketieteelliset sarjatkaan eivät ole ongelmaton tietolähde. Ongelma on itse asiassa parhaillaan keskeinen keskustelunaihe tiedeyhteisössä. Tutkimukset ovat osoittaneet, että kaupallisten toimijoiden rahoittamissa tutkimuksissa saadaan usein lääkkeille myönteisempiä tuloksia kuin riippumattomien osapuolten rahoittamissa tutkimuksissa. Kaupallisilla toimijoilla on lisäksi taipumus julkaista omien tuotteidensa kannalta myönteiset tulokset useammin kuin kielteiset, jolloin lääkkeen tehosta syntyy julkaisuharhan vuoksi epärealistisen myönteinen kuva. Lisäksi tutkimusten tulokset voidaan saada näyttämään myönteisiltä jopa silloin kun tulokset ovat itse asiassa olleet kielteiset.
Oletko jo tilaaja? Kirjaudu sisään
Lue juttu loppuun
Valitse itse ohitatko maksumuurin vai tuetko toimittajan työtä
Pääset heti lukemaan jutun loppuun
Saat oivaltavat tiedekolumnit sähköpostiisi ennen muita
Päätät tilausmaksusi itse, alk. vain 3,90 € / kk
Mahdollistat tiedekolumnien jatkumisen
Tuet Jani Kaaron journalistista työtä
Pääset heti lukemaan jutun loppuun
Et saa tiedekolumneja sähköpostiisi ennen muita
Et tue Jani Kaaron journalistista työtä
Et mahdollista tiedekolumnien jatkumista
Ohitat maksumuurin ja kirjaudut sisään ilmaiskäyttäjänä
Lukijoiden tuella
"Pidätkö lukemastasi? Tiedekolumnini Rapportissa ovat mahdollisia vain teidän maksavien lukijoiden ansiosta, koska kirjoitan elääkseni.
Kiitos sinulle!"
Jani Kaaro
