Too much medicine special - Intuitiosta tutkimusnäyttöön
Rapport julkaisee elokuussa järjestetyn Too Much Medicine -symposion puhujien taustaesittelyt sivustollaan. Nyt puheenvuoron saa symposion kenties nimekkäin puhuja, professori Gordon Guyatt. Hän kertoo näyttöön perustuvan lääketieteen tärkeydestä ja kliinisen päätöksenteon vaikeudesta.
Jani Kaaro
9/8/2018
Lukijoiden tuella
Näyttöön perustuvaa lääketiedettä edeltävällä aikakaudella lääkärit luottivat kokemukseensa ja intuitioonsa. Esimerkiksi sydäninfarktipotilaiden hoidossa uskottiin sydämen rytmiin vaikuttavaan lidokaiiniin, mutta vältettiin liuotushoitoa. Lisääntyvä tutkimusnäyttö toi kuitenkin lopulta veritulpan liuotushoidon ensilinjaan ja siirsi lidokaiinihoidon lääketieteen historiaan. Näyttöön perustuva lääketiede (evidence-based medicine, EBM) on vahvistanut tutkimusnäytön asemaa lääketieteellisessä päätöksenteossa. 1990-luvun alussa termin keksinyt professori Guyatt kertoo, miksi näin tapahtui ja kuinka muutos on parantanut ja pidentänyt ihmisten elämää.
Kun lääkäri tarjoaa potilaalle hoitoa sairauteen, oletamme automaattisesti, että hoidon vaikuttavuus on kattavissa ja huolellisissa tieteellisissä tutkimuksissa osoitettu toteen. Jos asia ei ole näin, potilas on tyrmistynyt: Miten niin ei ole osoitettu toteen? Jos ei ole osoitettu toteen, millä perusteilla tarjotaan juuri tätä hoitoa, eikä jotakin toista hoitoa?
Avainsanat ovat kattava ja huolellinen: moni hoito on hyväksytty ja hyväksytään edelleen käyttöön puutteellisella todistusaineistolla ja huonosti toteutettuihin tutkimuksiin perustuen. Kun hoidon vaikuttavuutta myöhemmin arvioidaan huolellisemmissa tutkimuksissa ja laajemmalla tutkimusnäytöllä, ne osoittautuvat usein tehottomiksi ja joskus jopa potilaalle haitallisiksi.
Kun lääkärit tulevat tietoisiksi siitä, että jokin hoito ei ole vaikuttavaa tai että se on peräti haitallista, emmekö voi olettaa, että sellaisesta hoidosta luovutaan ja potilaita koetetaan auttaa parhaaseen tutkimusnäyttöön perustuvalla hoidolla? Jos tätä asiaa kysyy kanadalaisen McMaster -yliopiston kliinisen epidemiologian professori ja sisätautilääkäri Gordon Guyattilta, asia ei ole aivan yksinkertainen. Guyatt kertoo hyvin tunnetun esimerkin.
Kuvitellaan, että on vuosi 1975. Saat sydänkohtauksen ja sinut viedään sairaalaan. Sairaalassa lääkärit päättävät hoitovaihtoehtojen väliltä. Yksi vaihtoehto on liuotushoito, toinen niin sanottu lidokaiinihoito. Liuotushoidossa sepelvaltimon virtausta estävä veritulppa liuotetaan pois. Lidokaiinihoidon–lidokaiini on puudutusaine, jota esimerkiksi hammaslääkärit käyttävät – taas tiedettiin estävän infarktin jälkeisiä rytmihäiriöitä ja vaikuttavan sydänfilmiin (EKG) siten, että se alkoi näyttää normaalilta.
Jos vuosi todella olisi 1975, suuri osa lääkäreistä olisi valinnut lidokaiinihoidon. Vuonna 1995 –kaksikymmentä vuotta myöhemmin –heidän valintansa olisi ollut liuotushoito. Miksi? Koska tutkimukset osoittivat, että lidokaiinihoito ei vähennä potilaiden kuolleisuutta vaan saattaa jopa lisätä sitä. Sen sijaan tutkimukset osoittivat kiistattomasti, että liuotushoito vähentää sydäninfarktipotilaiden kuolemanriskiä.
Tämä ei kuitenkaan ollut tarinan opetus. Tarina on itse asiassa tragedia. Nimittäin jo tuolloin, vuonna 1975, oli olemassa riittävästi tutkimusnäyttöä sekä liuotus- että lidokaiinihoidon vaikuttavuudesta. Jo tuolloin tutkimukset antoivat selviä merkkejä siitä, että liuotushoito on tehokasta ja auttaa potilaita. Jo tuolloin tutkimukset viittasivat vahvasti siihen, että lidokaiinihoito ei auta potilaita. Silti kesti vielä vuosia, noin vuoteen 1985, ennen kuin liuotushoitoa alettiin käyttämään ja lidokaiinihoidosta luovuttiin.
Tämä pulma vie meidät Guyattin työn ytimeen. Miten on mahdollista, että lääkärit kumuloituvan todistusaineiston edessä toimivat päinvastoin kuin mitä tutkimukset suosittelivat? Kuinka on mahdollista, että tutkimusten osoitettua toisen hoitomenetelmän tehottomuuden, lääkärit jatkoivat sitä vielä kymmenen vuotta, kun he olisivat voineet valita potilaan kannalta paremman vaihtoehdon? Guyattin mukaan kysymys on psykologiasta: Lääkärit ovat ihmisiä ja ihmisillä on tapana luottaa enemmän kokemukseensa ja intuitioonsa kuin tutkimuksiin. Kun ihmiset nojaavat intuitioon ja kokemukseen, he eivät tule ajatelleeksi, että kokemukseen saattaa liittyä harha, jota he itse eivät voi havaita, mutta joka paljastuu huolellisissa tutkimuksissa.
Guyattin mukaan ongelma ei millään muotoa koske vain edellisiä lääkärisukupolvia, vaan on luonamme vielä tänä päivänä. Hyvä tuore esimerkki on nivelkierukan repeämän tähden tehdyt polven tähystysleikkaukset: kun potilaille on tehty lumekirurginen toimenpide, jossa polvelle ei tehdä mitään, vaan vain ollaan leikkaavinaan, potilaat ovat parantuneet yhtä hyvin kuin kirurgiaa saaneet potilaat. Silti polvien tähystysleikkauksia tehdään edelleen. Tämän päivän lääkärit ovat kuitenkin hyvässä asemassa siinä, että he ovat tulleet ongelmasta tietoiseksi, ja voivat ottaa sen paremmin huomioon.
Jos tietoisuuden lisääntymiselle pitäisi löytää yksi vastuuhenkilö, joka on pään pidempi muita, se voisi olla juuri Guyatt. Hän on termin ”näyttöön perustuva lääketiede” (evidence-based medicine) isä, ja omistanut koko pitkän uransa a) erilaisten hoitomenetelmien arvioimiseen b) kehittääkseen työkaluja todisteiden laadun arvioimiseen ja c) kehittääkseen näyttöön perustuvan lääketieteen periaatteita. Kun Guyatt aloitti uransa, professori David Sackettin johdolla McMaster -yliopistolla oli aloitettu maailman ensimmäinen kliinisen epidemiologian laitos. Onkin pitkälti Sackettiin ja sittemmin erityisesti Guyattin ansiota, että näyttöön perustuvasta lääketieteestä on tullut lääketieteen valtavirtaa ja yhä useammat tunnustavat sen merkityksen. Tietoisuuden lisääntymisen kannalta luultavasti suurin merkitys on sillä, että Guyatt on kasvattanut McMaster-yliopistossa monta sukupolvea tutkijoita näyttöön perustuvan lääketieteen periaatteisiin, ja he ovat vieneet viestiä eteenpäin. Monet näyttöön perustuvan lääketieteen tärkeät vaikuttajat ovat Guyattin entisiä oppilaita.
Näyttöön perustuvassa lääketieteessä peruskiven muodostaa tutkimusnäytön arvioiminen. Tutkimuksia on hyvin monenlaisia, ja siksi niiden todistusvoima on erilainen. Näyttöön perustuvassa lääketieteessä arvioidaan tätä todistusvoimaa ja laitetaan ne järjestykseen todistusvoiman perusteella. Satunnaistetut plasebokontrolloidut kokeet, joissa tutkijat eivät itsekään tiedä mihin ryhmään koehenkilöt kuuluvat, antavat luotettavinta tietoa lääkkeen tai hoitomenetelmän vaikuttavuudesta. Usein satunnaistetuissa tutkimuksissa tulokset ovat jopa päinvastaisia sille, mitä nähdään heikompilaatuisissa tutkimuksissa. Siksi juuri on ongelma, jos jokin hoitomenetelmä otetaan käyttöön huonompilaatuisen, eli todistusvoimaltaan heikon tutkimusnäytön perusteella.
Oletko jo tilaaja? Kirjaudu sisään
Lue juttu loppuun
Valitse itse ohitatko maksumuurin vai tuetko toimittajan työtä
Hyväksyn tietosuojaselosteen ja käyttöehdot
Pääset heti lukemaan jutun loppuun
Saat oivaltavat tiedekolumnit sähköpostiisi ennen muita
Päätät tilausmaksusi itse, alk. vain 3,90 € / kk
Mahdollistat tiedekolumnien jatkumisen
Tuet Jani Kaaron journalistista työtä
Pääset heti lukemaan jutun loppuun
Et saa tiedekolumneja sähköpostiisi ennen muita
Et tue Jani Kaaron journalistista työtä
Et mahdollista tiedekolumnien jatkumista
Ohitat maksumuurin ja kirjaudut sisään ilmaiskäyttäjänä
Lukijoiden tuella
"Pidätkö lukemastasi? Tiedekolumnini Rapportissa ovat mahdollisia vain teidän maksavien lukijoiden ansiosta, koska kirjoitan elääkseni.
Kiitos sinulle!"
Jani Kaaro
Kommentit (0)
Puheenaiheet
Tilaa maksuton Puheenaiheet-uutiskirjeemme
Haluan tarkkoja näkökulmia, ajattelemaan houkuttelevia juttuja ja tuoreimmat kuulumiset Rapportilta.